Navn:	Cpr-nr.:
Uge: År:	Registreringsnr.:

Dato	Klokkeslæt	Fra	Til	Formål	Antal kilometer	Døgn / Timer
I alt
Km i alt i år

Afregning for perioden

Rejsegodtgørelse	Døgn á kr.	682,00 kr.
<24 timer	28,00*antal påbegyndte timer
Befordringsgodtgørelse (kørsel i egen bil)	Km á kr.	3,70
I alt (diæter + kilometerpenge)

Udarbejdet den.:	Af:
Godkendt den.:	Af:

Ved rejse på mindre end 24 timer betales 1/24 af kr. 682,00 =kr. 28,00- pr. påbegyndt time.

Der udbetales ikke diæter ved mindre end 7,5 timer. Mellem 7,5 og 10 timer betales der 477,00 kr. pr. døgn og derefter 682,00 kr.